Zusammenfassung
Der Europäische Rat für Wiederbelebung (ERC) und die Europäische Gesellschaft für Intensivmedizin (ESICM) haben gemeinsam diese Leitlinien zur Nachsorge nach einer Reanimation bei Erwachsenen entwickelt, die dem Internationalen Konsens von 2020 zur Wissenschaft und Behandlung der Reanimation entsprechen. Zu den behandelten Themen gehören das Post-Herzstillstand-Syndrom, die Diagnose der Ursachen eines Herzstillstands, die Sauerstoff- und Beatmungskontrolle, die Koronarangiographie, das hämodynamische Monitoring und Management, die Anfallskontrolle, die Temperaturkontrolle, die allgemeine intensivmedizinische Behandlung, die Prognose, Langzeitergebnisse, die Rehabilitation und die Organspende.
Schlüsselwörter: Herzstillstand, postoperative Reanimationsversorgung, Prognose, Leitlinien
Einleitung und Umfang
Im Jahr 2015 erarbeiteten der Europäische Rat für Wiederbelebung (ERC) und die Europäische Gesellschaft für Intensivmedizin (ESICM) gemeinsam die ersten Leitlinien zur Nachsorge nach Reanimation, die in der Fachzeitschrift „Resuscitation and Critical Care Medicine“ veröffentlicht wurden. Diese Leitlinien wurden 2020 umfassend aktualisiert und berücksichtigen die seit 2015 publizierten wissenschaftlichen Erkenntnisse. Zu den behandelten Themen gehören das Post-Herzstillstand-Syndrom, die Sauerstoff- und Beatmungskontrolle, hämodynamische Zielwerte, Koronarinfusionen, gezieltes Temperaturmanagement, Krampfkontrolle, Prognose, Rehabilitation und Langzeitergebnisse (Abbildung 1).
Zusammenfassung der wichtigsten Änderungen
Unmittelbare Nachsorge nach der Reanimation:
• Die Nachbehandlung beginnt unmittelbar nach der anhaltenden Wiederherstellung des Spontankreislaufs (ROSC), unabhängig vom Ort (Abbildung 1).
• Bei einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses sollte die Einweisung in ein Reanimationszentrum erwogen werden. Dort muss die Ursache des Herzstillstands abgeklärt werden.
• Bei klinischen (z. B. hämodynamischer Instabilität) oder EKG-Hinweisen auf eine Myokardischämie wird zunächst eine Koronarangiographie durchgeführt. Kann die ursächliche Läsion durch die Koronarangiographie nicht identifiziert werden, erfolgen eine CT-Enzephalographie und/oder eine CT-Pulmonalisangiographie.
• Eine frühzeitige Erkennung von Atemwegs- oder neurologischen Erkrankungen kann durch die Durchführung von CT-Scans des Gehirns und des Brustkorbs während des Krankenhausaufenthalts vor oder nach einer Koronarangiographie erfolgen (siehe Koronare Reperfusion).
• Führen Sie eine Computertomographie des Gehirns und/oder eine Angiographie der Lunge durch, wenn vor der Asystolie Anzeichen oder Symptome vorliegen, die auf eine neurologische oder respiratorische Ursache hindeuten (z. B. Kopfschmerzen, Epilepsie oder neurologische Ausfälle, Kurzatmigkeit oder Hypoxämie, die bei Patienten mit bekannten respiratorischen Erkrankungen dokumentiert sind).
1. Atemwege und Atmung
Atemwegsmanagement nach Wiederherstellung des Spontankreislaufs
• Die Atemwegs- und Beatmungsunterstützung sollte nach Wiederherstellung des Spontankreislaufs (ROSC) fortgesetzt werden.
• Patienten, die einen vorübergehenden Herzstillstand erlitten haben, bei denen die normale Hirnfunktion sofort wiederhergestellt ist und die normal atmen, benötigen möglicherweise keine endotracheale Intubation, sollten aber über eine Maske mit Sauerstoff versorgt werden, wenn ihre arterielle Sauerstoffsättigung unter 94 % liegt.
• Eine endotracheale Intubation sollte bei Patienten durchgeführt werden, die nach ROSC weiterhin im Koma liegen, oder bei Patienten mit anderen klinischen Indikationen für eine Sedierung und mechanische Beatmung, wenn während der CPR keine endotracheale Intubation durchgeführt wird.
• Die endotracheale Intubation sollte von einem erfahrenen Operateur mit einer hohen Erfolgsrate durchgeführt werden.
• Die korrekte Lage des Endotrachealtubus muss mittels einer Wellenform-Kapnographie bestätigt werden.
• Stehen keine erfahrenen Endotrachealintubatoren zur Verfügung, ist es vertretbar, einen supraglottischen Atemweg (SGA) einzuführen oder die Atemwege mit einfachen Techniken freizuhalten, bis ein erfahrener Intubator verfügbar ist.
Sauerstoffkontrolle
• Nach ROSC wird 100%iger (oder maximal verfügbarer) Sauerstoff verwendet, bis die arterielle Sauerstoffsättigung oder der arterielle Sauerstoffpartialdruck zuverlässig gemessen werden kann.
• Sobald die arterielle Sauerstoffsättigung zuverlässig gemessen oder der arterielle Blutgaswert ermittelt werden kann, wird der eingeatmete Sauerstoff titriert, um eine arterielle Sauerstoffsättigung von 94-98 % oder einen arteriellen Sauerstoffpartialdruck (PaO2) von 10 bis 13 kPa oder 75 bis 100 mmHg zu erreichen (Abbildung 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• Vermeiden Sie eine Hyperxämie nach ROSC.
Lüftungssteuerung
• Bei beatmeten Patienten sollten arterielle Blutgase bestimmt und das endtidale CO2 überwacht werden.
• Bei Patienten, die nach ROSC eine mechanische Beatmung benötigen, ist die Beatmung so anzupassen, dass ein normaler arterieller Kohlendioxidpartialdruck (PaCO2) von 4,5 bis 6,0 kPa oder 35 bis 45 mmHg erreicht wird.
• Bei Patienten, die mit gezieltem Temperaturmanagement (TTM) behandelt werden, wird der PaCO2-Wert häufig überwacht, da es zu einer Hypokapnie kommen kann.
• Bei TTM und niedrigen Temperaturen werden die Blutgaswerte stets unter Verwendung von temperaturkorrigierten oder nicht-temperaturkorrigierten Methoden gemessen.
• Wenden Sie eine lungenschonende Beatmungsstrategie an, um ein Atemzugvolumen von 6 – 8 ml/kg des idealen Körpergewichts zu erreichen.
2. Koronardurchblutung
Reperfusion
• Bei erwachsenen Patienten mit ROSC nach Verdacht auf Herzstillstand und ST-Streckenhebung im EKG sollte eine dringende kardiale Katheteruntersuchung durchgeführt werden (gegebenenfalls sollte sofort eine PCI erfolgen).
• Bei Patienten mit ROSC, die einen außerklinischen Herzstillstand (OHCA) ohne ST-Streckenhebung im EKG erlitten haben und bei denen eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen akuten Koronararterienverschluss besteht (z. B. hämodynamisch und/oder elektrisch instabile Patienten), sollte eine dringende kardiale Katheteruntersuchung in Betracht gezogen werden.
Hämodynamische Überwachung und Management
• Bei allen Patienten sollte eine kontinuierliche Blutdruckmessung über den Ductus arteriosus erfolgen; bei hämodynamisch instabilen Patienten ist eine Überwachung des Herzzeitvolumens sinnvoll.
• Bei allen Patienten sollte so früh wie möglich eine Echokardiographie durchgeführt werden, um eventuelle zugrunde liegende Herzerkrankungen zu erkennen und den Grad der Myokarddysfunktion zu quantifizieren.
• Hypotonie (< 65 mmHg) vermeiden. Zielwert für den mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) ist eine ausreichende Urinausscheidung (> 0,5 ml/kg*h) und ein normaler oder reduzierter Laktatwert (Abbildung 2).
• Eine Bradykardie kann während der therapeutischen Temperaturkontrolle (TTM) bei 33 °C unbehandelt bleiben, wenn Blutdruck, Laktatwert, ScvO2 oder SvO2 ausreichend sind. Andernfalls sollte eine Erhöhung der Zieltemperatur erwogen werden, jedoch nicht über 36 °C.
• Aufrechterhaltung der Perfusion mit Flüssigkeiten, Noradrenalin und/oder Dobutamin je nach Bedarf an intravaskulärem Volumen, Vasokonstriktion oder Muskelkontraktion beim einzelnen Patienten.
• Vermeiden Sie eine Hypokaliämie, da diese mit ventrikulären Arrhythmien in Zusammenhang steht.
• Reichen Flüssigkeitszufuhr, Muskelkontraktion und vasoaktive Therapie nicht aus, kann bei persistierendem kardiogenem Schock aufgrund einer Linksherzinsuffizienz eine mechanische Kreislaufunterstützung (z. B. intraaortale Ballonpumpe, linksventrikuläres Unterstützungssystem oder arteriovenöse extrakorporale Membranoxygenierung) erwogen werden. Linksventrikuläre Unterstützungssysteme oder eine extrakorporale endovaskuläre Oxygenierung sollten auch bei Patienten mit hämodynamisch instabilem akutem Koronarsyndrom (ACS) und rezidivierender ventrikulärer Tachykardie (VT) oder Kammerflimmern (VF) trotz optimaler Therapieoptionen in Betracht gezogen werden.
3. Motorische Funktion (Optimierung der neurologischen Erholung)
Anfälle kontrollieren
• Wir empfehlen die Anwendung des Elektroenzephalogramms (EEG) zur Diagnose von Elektrospasmen bei Patienten mit klinischen Krampfanfällen und zur Überwachung des Therapieerfolgs.
• Zur Behandlung von Krampfanfällen nach einem Herzstillstand empfehlen wir Levetiracetam oder Natriumvalproat als Antiepileptika der ersten Wahl zusätzlich zu Sedativa.
• Wir empfehlen, bei Patienten nach einem Herzstillstand keine routinemäßige Anfallsprophylaxe anzuwenden.
Temperaturregelung
• Bei Erwachsenen, die nicht auf einen außerklinischen Herzstillstand oder einen Herzstillstand im Krankenhaus (unabhängig vom initialen Herzrhythmus) reagieren, empfehlen wir ein gezieltes Temperaturmanagement (TTM).
• Die Zieltemperatur sollte mindestens 24 Stunden lang konstant zwischen 32 und 36 °C gehalten werden.
• Bei Patienten, die weiterhin im Koma liegen, sollte Fieber (> 37,7 °C) für mindestens 72 Stunden nach ROSC vermieden werden.
• Zur Senkung der Körpertemperatur darf keine intravenöse Kältelösung präklinisch eingesetzt werden. Allgemeine intensivmedizinische Behandlung – Anwendung von kurzwirksamen Sedativa und Opioiden.
• Der routinemäßige Einsatz von neuromuskulären Blockern wird bei Patienten mit TTM vermieden, kann aber bei schwerem Schüttelfrost während der TTM in Betracht gezogen werden.
• Patienten mit Herzstillstand erhalten routinemäßig eine Stressulkusprophylaxe.
• Vorbeugung von tiefer Venenthrombose.
• 7,8–10 mmol/L (140–180 mg/dL), 10–10 mmol/l (< 70). mg/dL）。
• Beginnen Sie während des therapeutischen Temperaturmanagements (TTM) mit einer niedrigdosierten enteralen Ernährung (Nahrungszufuhr) und erhöhen Sie diese nach der Wiedererwärmung bei Bedarf. Bei einem TTM von 36 °C als Zieltemperatur kann die enterale Ernährungsrate während des TTM früher erhöht werden.
• Wir empfehlen keine routinemäßige Anwendung von prophylaktischen Antibiotika.
4. Konventionelle Prognose
Allgemeine Richtlinien
• Wir empfehlen keine prophylaktische Antibiotikagabe bei Patienten, die nach einer Reanimation nach einem Herzstillstand bewusstlos sind. Die neurologische Prognose sollte mittels klinischer Untersuchung, Elektrophysiologie, Biomarkern und Bildgebung erfolgen, um sowohl die Angehörigen des Patienten zu informieren als auch den Ärzten zu helfen, die Behandlung auf der Grundlage der Chancen des Patienten auf eine sinnvolle neurologische Erholung gezielt auszurichten (Abbildung 3).
• Kein einzelner Prädiktor ist 100%ig genau. Daher empfehlen wir eine multimodale neuronale Vorhersagestrategie.
• Bei der Vorhersage ungünstiger neurologischer Ergebnisse sind eine hohe Spezifität und Genauigkeit erforderlich, um falsch pessimistische Vorhersagen zu vermeiden.
Die klinisch-neurologische Untersuchung ist für die Prognose unerlässlich. Um fälschlicherweise pessimistische Vorhersagen zu vermeiden, sollten Ärzte mögliche Verfälschungen der Testergebnisse durch Sedativa und andere Medikamente ausschließen.
• Bei Patienten, die mit TTM behandelt werden, wird eine tägliche klinische Untersuchung empfohlen, die endgültige Prognoseeinschätzung sollte jedoch nach der Wiedererwärmung erfolgen.
• Kliniker müssen sich des Risikos einer selbstinduzierten Prophezeiungsverzerrung bewusst sein, die auftritt, wenn Index-Testergebnisse, die ein schlechtes Ergebnis vorhersagen, bei Behandlungsentscheidungen, insbesondere im Hinblick auf lebenserhaltende Therapien, verwendet werden.
Der Neuroprognose-Index dient der Beurteilung des Schweregrades einer hypoxisch-ischämischen Hirnschädigung. Die Neuroprognose ist einer von mehreren Aspekten, die bei der Beurteilung des individuellen Genesungspotenzials berücksichtigt werden müssen.
Multi-Modell-Prognose
• Beginnen Sie die Prognoseeinschätzung mit einer genauen klinischen Untersuchung, die erst durchgeführt wird, nachdem wichtige Störfaktoren (z. B. Restsedierung, Hypothermie) ausgeschlossen wurden (Abbildung 4).
• Bei komatösen Patienten mit ROSC ≥ M≤3 innerhalb von 72 Stunden ist in Abwesenheit von Störfaktoren mit einer ungünstigen Prognose zu rechnen, wenn zwei oder mehr der folgenden Prädiktoren vorliegen: fehlender pupillärer Kornealreflex nach ≥ 72 Stunden, beidseitiges Fehlen des N20-SSEP nach ≥ 24 Stunden, hochgradige EEG-Veränderungen nach > 24 Stunden, spezifische neuronale Enolase (NSE) > 60 μg/L über 48 und/oder 72 Stunden, Zustandsmyoklonus nach ≤ 72 Stunden oder diffuse Hirnschädigung in CT und MRT sowie ausgedehnte hypoxische Hirnschädigung. Die meisten dieser Zeichen können vor 72 Stunden nach ROSC erfasst werden; ihre Ergebnisse werden jedoch erst im Rahmen der klinischen Prognosebeurteilung ausgewertet.
Klinische Untersuchung
• Die klinische Untersuchung kann durch Sedativa, Opioide oder Muskelrelaxanzien beeinträchtigt werden. Eine mögliche Verfälschung durch Restsedierung sollte stets in Betracht gezogen und ausgeschlossen werden.
• Bei Patienten, die 72 Stunden oder länger nach ROSC im Koma bleiben, können die folgenden Tests eine schlechtere neurologische Prognose vorhersagen.
• Bei Patienten, die 72 Stunden oder länger nach ROSC weiterhin im Koma liegen, können die folgenden Tests negative neurologische Folgen vorhersagen:
– Fehlen beider normaler Pupillenlichtreflexe
– Quantitative Pupillometrie
– Verlust des Hornhautreflexes auf beiden Seiten
– Myoklonus innerhalb von 96 Stunden, insbesondere Myoklonus innerhalb von 72 Stunden
Wir empfehlen außerdem, bei Vorliegen myoklonischer Tics ein EEG aufzuzeichnen, um eventuell damit verbundene epileptiforme Aktivitäten zu erkennen oder EEG-Zeichen wie Hintergrundreaktionen oder Kontinuität zu identifizieren, die auf ein Potenzial für eine neurologische Erholung hindeuten.
Neurophysiologie
• Ein EEG (Elektroenzephalogramm) wird bei Patienten durchgeführt, die nach einem Herzstillstand das Bewusstsein verlieren.
• Hochgradig maligne EEG-Muster umfassen Suppressionsmuster mit oder ohne periodische Entladungen sowie Burst-Suppression. Wir empfehlen, diese EEG-Muster als Indikator für eine ungünstige Prognose nach Beendigung der therapeutischen Hypothermie und nach Sedierung zu verwenden.
• Das Auftreten eindeutiger Krampfanfälle im EEG in den ersten 72 Stunden nach ROSC ist ein Indikator für eine schlechte Prognose.
• Das Fehlen einer Hintergrundreaktion im EEG ist ein Indikator für eine schlechte Prognose nach einem Herzstillstand.
• Der beidseitige somatosensorisch bedingte Verlust des kortikalen N20-Potenzials ist ein Indikator für eine schlechte Prognose nach einem Herzstillstand.
Die Ergebnisse von EEG und somatosensorisch evozierten Potenzialen (SSEP) werden häufig im Kontext der klinischen Untersuchung und anderer Untersuchungen betrachtet. Bei der Durchführung von SSEP muss der Einsatz von neuromuskulären Blockern berücksichtigt werden.
Biomarker
• Um den Verlauf nach einem Herzstillstand vorherzusagen, sollten verschiedene NSE-Messwerte in Kombination mit anderen Methoden verwendet werden. Erhöhte Werte nach 24 bis 48 Stunden oder 72 Stunden, kombiniert mit hohen Werten nach 48 bis 72 Stunden, deuten auf eine ungünstige Prognose hin.
Bildgebung
• Nutzen Sie bildgebende Verfahren des Gehirns, um in Zentren mit entsprechender Forschungserfahrung in Kombination mit anderen Prädiktoren ein schlechtes neurologisches Ergebnis nach einem Herzstillstand vorherzusagen.
• Das Vorliegen eines generalisierten Hirnödems, das sich durch eine deutliche Verringerung des Verhältnisses von grauer zu weißer Substanz im Gehirn-CT oder durch eine weitverbreitete Diffusionsbeschränkung im Gehirn-MRT manifestiert, sagt eine schlechte neurologische Prognose nach einem Herzstillstand voraus.
• Bildgebende Befunde werden häufig in Kombination mit anderen Methoden zur Vorhersage der neurologischen Prognose betrachtet.
5. Lebenserhaltende Maßnahmen einstellen.
• Eine separate Diskussion über die Prognoseeinschätzung des Abbruchs und der neurologischen Erholung von lebenserhaltenden Maßnahmen (WLST); Bei der Entscheidung zum Abbruch von WLST sollten neben der Hirnverletzung auch andere Aspekte wie Alter, Komorbidität, systemische Organfunktion und Patientenauswahl berücksichtigt werden.
Ausreichend Zeit für die Kommunikation und die Langzeitprognose nach einem Herzstillstand einplanen.
Das Behandlungsniveau innerhalb des Teams bestimmt und führt körperliche und nicht-verwandte Funktionsbeurteilungen mit Angehörigen durch. Früherkennung von Rehabilitationsbedarf bei körperlichen Beeinträchtigungen vor der Entlassung und Bereitstellung von Rehabilitationsleistungen bei Bedarf. (Abbildung 5).
• Nachsorgetermine für alle Patienten, die einen Herzstillstand überlebt haben, innerhalb von 3 Monaten nach der Entlassung organisieren, einschließlich der folgenden Punkte:
- 1. Auf kognitive Probleme untersuchen.
2. Auf Stimmungsprobleme und Müdigkeit achten.
3. Überlebenden und ihren Familien Informationen und Unterstützung anbieten.
6. Organspende
• Alle Entscheidungen im Zusammenhang mit Organspenden müssen den lokalen rechtlichen und ethischen Anforderungen entsprechen.
• Eine Organspende sollte für diejenigen in Betracht gezogen werden, die eine ROSC erreichen und die Kriterien für den neurologischen Tod erfüllen (Abbildung 6).
• Bei komatös beatmeten Patienten, die die Kriterien für den neurologischen Tod nicht erfüllen, sollte zum Zeitpunkt des Kreislaufstillstands eine Organspende in Betracht gezogen werden, wenn die Entscheidung getroffen wird, mit der Behandlung am Lebensende zu beginnen und die lebenserhaltenden Maßnahmen einzustellen.
Veröffentlichungsdatum: 26. Juli 2024