Traditionell wird die körperliche Untersuchung von Ausbildern an medizinische Neulinge (Auszubildende) vermittelt, trotz Herausforderungen bei der Rekrutierung und den Kosten sowie Schwierigkeiten mit standardisierten Techniken.
Wir schlagen ein Modell vor, das standardisierte Teams aus Patienteninstruktoren (SPIs) und Medizinstudenten im vierten Studienjahr (MS4s) einsetzt, um Medizinstudenten im vorklinischen Bereich Sportunterricht zu erteilen und dabei die Vorteile des kollaborativen und peergestützten Lernens voll auszuschöpfen.
Umfragen unter Studierenden im Vorbereitungsjahr, im vierten Studienjahr (MS4) und im SPI-Programm ergaben eine positive Wahrnehmung des Programms. Studierende im vierten Studienjahr berichteten von einer deutlichen Verbesserung ihrer beruflichen Identität als Lehrende. Die Leistungen der Studierenden im Vorbereitungsjahr bei den klinischen Fertigkeitsprüfungen im Frühjahr waren gleichwertig oder besser als die ihrer Kommilitonen vor Programmbeginn.
Das SPI-MS4-Team kann Anfängern die Mechanismen und klinischen Grundlagen der körperlichen Untersuchung für Anfänger effektiv vermitteln.
Neue Medizinstudierende (Studierende im vorklinischen Abschnitt) lernen zu Beginn ihres Studiums die Grundlagen der körperlichen Untersuchung. Für Studierende im vorklinischen Abschnitt wird Sportunterricht angeboten. Der traditionelle Einsatz von Lehrkräften hat jedoch auch Nachteile: 1) Sie sind teuer; 3) sie sind schwer zu rekrutieren; 4) sie sind schwer zu standardisieren; 5) es können Nuancen, übersehene oder offensichtliche Fehler auftreten [1, 2]; 6) sie sind möglicherweise nicht mit evidenzbasierten Lehrmethoden vertraut [3]; 7) sie können das Gefühl haben, ihre Fähigkeiten im Bereich der Sportpädagogik seien unzureichend [4].
Erfolgreiche Trainingsmodelle wurden unter Einbeziehung von Patienten [5], fortgeschrittenen Medizinstudierenden oder Assistenzärzten [6, 7] sowie Laien [8] als Lehrende entwickelt. Allen diesen Modellen ist gemeinsam, dass die Leistungen der Studierenden im Sportunterricht durch den Ausschluss der Lehrenden nicht beeinträchtigt werden [5, 7]. Laien verfügen jedoch über wenig Erfahrung im klinischen Kontext [9], die für Studierende entscheidend ist, um anhand von Sportdaten diagnostische Hypothesen zu überprüfen. Um dem Bedarf an Standardisierung und einem klinischen Kontext im Sportunterricht zu begegnen, integrierte eine Gruppe von Lehrenden hypothesengeleitete diagnostische Übungen in ihren Unterricht für Laien [10]. An der George Washington University (GWU) School of Medicine begegnen wir diesem Bedarf mit einem Modell standardisierter Teams aus Patientenausbildern (SPIs) und fortgeschrittenen Medizinstudierenden (MS4s). (Abbildung 1) Ein SPI unterrichtet gemeinsam mit einem MS4 die Studierenden im Sportunterricht. Der SPI bringt seine Expertise in der Durchführung von Untersuchungen im klinischen Kontext ein. Dieses Modell nutzt kollaboratives Lernen, ein wirkungsvolles Lerninstrument [11]. Da SP an nahezu allen medizinischen Fakultäten in den USA und vielen internationalen Hochschulen eingesetzt wird [12, 13] und viele medizinische Fakultäten Programme zur Zusammenarbeit zwischen Studierenden und Dozenten anbieten, birgt dieses Modell das Potenzial für eine breitere Anwendung. Ziel dieses Artikels ist die Beschreibung dieses einzigartigen SPI-MS4-Teamsport-Trainingsmodells (Abbildung 1).
Kurzbeschreibung des kollaborativen Lernmodells MS4-SPI. MS4: Medizinstudent im vierten Studienjahr; SPI: Standardisierter Patientenausbilder;
Die obligatorische körperliche Untersuchung (PDX) an der GWU ist Bestandteil des vorklinischen Kurses für klinische Fertigkeiten im Medizinstudium. Weitere Bestandteile sind: 1) Klinische Integration (Gruppensitzungen nach dem PBL-Prinzip); 2) Interview; 3) Formative Übungen (OSCE); 4) Klinisches Training (Anwendung klinischer Fertigkeiten durch praktizierende Ärzte); 5) Coaching zur beruflichen Weiterentwicklung. Die PDX-Kurse finden in Gruppen von 4-5 Studierenden statt, die im selben SPI-MS4-Team arbeiten und sich 6 Mal jährlich für jeweils 3 Stunden treffen. Die Kursgröße beträgt ca. 180 Studierende, und jedes Jahr werden zwischen 60 und 90 MS4-Studierende als Dozenten für die PDX-Kurse ausgewählt.
Studierende im vierten Studienjahr (MS4) erhalten im Rahmen unseres Wahlfachs TALKS (Teaching Knowledge and Skills) eine Lehrerausbildung. Diese umfasst Workshops zu Prinzipien des Erwachsenenlernens, didaktischen Fähigkeiten und Feedback-Methoden [14]. SPIs (Simulation Professional Instructors) durchlaufen ein intensives, longitudinales Trainingsprogramm, das vom stellvertretenden Leiter unseres CLASS-Simulationszentrums (JO) entwickelt wurde. Die SP-Kurse (Simulation Professional Instructors) basieren auf von Lehrkräften entwickelten Richtlinien, die Prinzipien des Erwachsenenlernens, Lernstile sowie Gruppenleitung und -motivation beinhalten. Die SPI-Ausbildung und -Standardisierung erfolgt in mehreren Phasen, beginnend im Sommer und fortlaufend während des gesamten Schuljahres. Die Inhalte umfassen Unterrichtsmethoden, Kommunikation und Durchführung von Unterrichtsstunden, die Einbettung der Unterrichtseinheit in den restlichen Kurs, Feedback-Methoden sowie die Durchführung und Vermittlung von Bewegungsübungen an die Schüler. Um die Eignung für das Programm nachzuweisen, müssen SPIs einen Einstufungstest bestehen, der von einem SP-Dozenten durchgeführt wird.
MS4 und SPI nahmen außerdem gemeinsam an einem zweistündigen Teamworkshop teil, um ihre sich ergänzenden Rollen bei der Planung und Durchführung des Curriculums sowie bei der Beurteilung von Studierenden im Vorbereitungsdienst zu beschreiben. Die grundlegende Struktur des Workshops bildeten das GRPI-Modell (Ziele, Rollen, Prozesse und interpersonelle Faktoren) und Mezirows Theorie des transformativen Lernens (Prozess, Prämissen und Inhalte) für die Vermittlung interdisziplinärer Lernkonzepte (zusätzlich) [15, 16]. Die Zusammenarbeit als Co-Lehrende steht im Einklang mit Theorien des sozialen und erfahrungsorientierten Lernens: Lernen entsteht im sozialen Austausch zwischen den Teammitgliedern [17].
Das PDX-Curriculum basiert auf dem Core-and-Clusters-Modell (C+C) [18] zur Vermittlung der körperlichen Untersuchung im Kontext klinischer Urteilsfähigkeit über 18 Monate. Jedes Cluster konzentriert sich dabei auf typische Patientenfälle. Die Studierenden beginnen mit der ersten Komponente von C+C, einer motorischen Untersuchung mit 40 Fragen, die die wichtigsten Organsysteme abdeckt. Diese Basisuntersuchung ist eine vereinfachte und praxisorientierte körperliche Untersuchung, die kognitiv weniger anstrengend ist als eine traditionelle allgemeine Untersuchung. Die Core-Prüfungen eignen sich ideal zur Vorbereitung auf erste klinische Erfahrungen und werden von vielen Hochschulen anerkannt. Anschließend bearbeiten die Studierenden die zweite Komponente von C+C, das Diagnostik-Cluster. Dieses besteht aus hypothesengeleiteten Anamnesen und körperlichen Untersuchungen, die sich an spezifischen allgemeinen klinischen Krankheitsbildern orientieren und die Entwicklung klinischer Urteilsfähigkeit fördern. Brustschmerzen sind ein Beispiel für eine solche klinische Manifestation (Tabelle 1). Die Cluster extrahieren Kernaktivitäten aus der Primäruntersuchung (z. B. die grundlegende Herzauskultation) und ergänzen sie um zusätzliche, spezialisierte Aktivitäten, die zur Differenzierung der diagnostischen Fähigkeiten beitragen (z. B. das Abhören zusätzlicher Herztöne in Seitenlage). C+C wird über einen Zeitraum von 18 Monaten unterrichtet und der Lehrplan ist kontinuierlich. Die Studierenden werden zunächst in etwa 40 motorischen Kernprüfungen geschult und arbeiten dann, sobald sie bereit sind, in Gruppen zusammen, die jeweils eine klinische Leistung demonstrieren, die ein Organsystemmodul repräsentiert. Die Studierenden erleben (z. B. Brustschmerzen und Atemnot während einer kardiorespiratorischen Blockade) (Tabelle 2).
Zur Vorbereitung auf den PDX-Kurs erlernen Doktoranden die entsprechenden Diagnoseprotokolle (Abbildung 2) und praktische Übungen anhand des PDX-Handbuchs, des Lehrbuchs zur körperlichen Diagnostik und erklärender Videos. Die Vorbereitungszeit beträgt insgesamt ca. 60–90 Minuten. Sie umfasst das Lesen des Cluster-Pakets (12 Seiten), des Bates-Kapitels (ca. 20 Seiten) und das Ansehen eines Videos (2–6 Minuten) [19]. Das MS4-SPI-Team hält seine Treffen nach dem im Handbuch beschriebenen Format ab (Tabelle 1). Zunächst absolvieren die Studierenden eine mündliche Prüfung (in der Regel 5–7 Fragen) zum Vorwissen (z. B. Physiologie und Bedeutung des dritten Herztons (S3)? Welche Diagnose spricht für sein Auftreten bei Patienten mit Atemnot?). Anschließend werden die Diagnoseprotokolle besprochen und offene Fragen der Doktoranden beantwortet. Der Kurs schließt mit praktischen Übungen ab. Die Studierenden üben die praktischen Übungen aneinander und am SPI-Gerät und geben dem Team Feedback. Abschließend präsentierte SPI den Studierenden eine Fallstudie zum Thema „Mini-OSCE (Mini-OSCE)“. Die Studierenden arbeiteten paarweise, um die Geschichte zu lesen und Schlussfolgerungen zu den im SPI durchgeführten diskriminativen Aktivitäten zu ziehen. Anschließend stellten die Studierenden basierend auf den Ergebnissen der Physiksimulation Hypothesen auf und schlugen die wahrscheinlichste Diagnose vor. Nach dem Kurs bewertete das SPI-MS4-Team jeden Studierenden und führte anschließend eine Selbsteinschätzung durch, um Verbesserungspotenziale für das nächste Training zu identifizieren (Tabelle 1). Feedback ist ein Schlüsselelement des Kurses. SPI und MS4 geben während jeder Sitzung spontanes, formatives Feedback: 1) während die Studierenden Übungen aneinander und am SPI durchführen; 2) während der Mini-OSCE konzentriert sich SPI auf die Mechanik und MS4 auf das klinische Denken. SPI und MS4 geben außerdem am Ende jedes Semesters ein formelles, schriftliches summatives Feedback. Dieses formale Feedback wird am Ende jedes Semesters in die Bewertungsmatrix des Online-Systems für die medizinische Ausbildung eingetragen und beeinflusst die Endnote.
Studierende, die sich auf ein Praktikum vorbereiteten, teilten ihre Erfahrungen in einer Umfrage des Fachbereichs für Bewertung und Bildungsforschung der George Washington University mit. 97 Prozent der Bachelorstudierenden stimmten voll und ganz oder teilweise zu, dass der Kurs zur körperlichen Diagnostik wertvoll war, und gaben beschreibende Kommentare ab:
„Ich glaube, dass Kurse zur körperlichen Diagnostik die beste medizinische Ausbildung darstellen; wenn man beispielsweise aus der Perspektive eines Studenten im vierten Studienjahr und eines Patienten unterrichtet, sind die Inhalte relevant und werden durch das, was im Unterricht gemacht wird, verstärkt.“
„SPI gibt hervorragende Ratschläge zu praktischen Vorgehensweisen bei Eingriffen und bietet ausgezeichnete Hinweise zu Nuancen, die für Patienten unangenehm sein könnten.“
„SPI und MS4 ergänzen sich hervorragend und bieten eine neue, äußerst wertvolle Perspektive auf die Lehre. MS4 vermittelt Einblicke in die Ziele der Lehre in der klinischen Praxis.“
„Ich würde mir wünschen, dass wir uns öfter treffen. Das ist mein Lieblingsteil des Kurses für medizinische Praxis, und ich habe das Gefühl, dass er zu schnell vorbei ist.“
Von den Befragten gaben 100 % der SPI (N=16 [100%]) und MS4 (N=44 [77%]) an, dass ihre Erfahrung als PDX-Instruktor positiv war; 91 % bzw. 93 % der SPI und MS4 gaben an, Erfahrung als PDX-Instruktor zu haben; positive Erfahrungen in der Zusammenarbeit.
Unsere qualitative Analyse der Eindrücke von Studierenden im vierten Studienjahr (MS4) hinsichtlich ihrer wertvollen Erfahrungen als Lehrende ergab folgende Themen: 1) Anwendung der Erwachsenenbildungstheorie: Studierende motivieren und eine sichere Lernumgebung schaffen. 2) Unterrichtsvorbereitung: Geeignete klinische Anwendungen planen, Fragen der Studierenden antizipieren und gemeinsam Antworten finden. 3) Vorbildliches professionelles Verhalten. 4) Erwartungen übertreffen: Pünktlich erscheinen und spät gehen. 5) Feedback: Zeitnahes, sinnvolles, bestärkendes und konstruktives Feedback priorisieren. Den Studierenden Ratschläge zu Lernstrategien, zur optimalen Absolvierung von Kursen zur körperlichen Untersuchung und zur Karriereplanung geben.
Studierende im Foundation-Programm absolvieren am Ende des Frühjahrssemesters eine dreiteilige OSCE-Abschlussprüfung. Um die Effektivität unseres Programms zu evaluieren, verglichen wir die Leistungen der Praktikanten im Physikteil der OSCE vor und nach der Einführung des Programms im Jahr 2010. Vor 2010 unterrichteten Dozenten im vierten Studienjahr (MS4) Medizinstudierende im Rahmen des PDX-Programms. Mit Ausnahme des Übergangsjahres 2010 verglichen wir die OSCE-Frühjahrsindikatoren für Sport aus den Jahren 2007–2009 mit den Indikatoren aus den Jahren 2011–2014. Die Anzahl der OSCE-Teilnehmer lag jährlich zwischen 170 und 185: 532 Studierende in der Gruppe vor der Intervention und 714 Studierende in der Gruppe nach der Intervention.
Die OSCE-Ergebnisse der Frühjahrsprüfungen 2007–2009 und 2011–2014 wurden, gewichtet nach der jeweiligen Stichprobengröße, summiert. Anhand zweier Stichproben wurde der kumulative Notendurchschnitt (GPA) jedes Jahres des vorherigen Zeitraums mit dem kumulativen GPA des späteren Zeitraums mittels t-Test verglichen. Die Ethikkommission der George Washington University (GW IRB) hat diese Studie von der Genehmigungspflicht befreit und die Einwilligung der Studierenden zur anonymen Verwendung ihrer akademischen Daten für die Studie eingeholt.
Der mittlere Wert der körperlichen Untersuchung stieg signifikant von 83,4 (SD = 7,3; n = 532) vor dem Programm auf 89,9 (SD = 8,6; n = 714) nach dem Programm (mittlere Veränderung = 6,5; 95 %-KI: 5,6 bis 7,4; p < 0,0001) (Tabelle 3). Da der Übergang vom Lehr- zum Nichtlehrpersonal jedoch mit Änderungen im Curriculum einhergeht, lassen sich die Unterschiede in den OSCE-Ergebnissen nicht eindeutig durch die Neuerungen erklären.
Das Teamteaching-Modell SPI-MS4 ist ein innovativer Ansatz zur Vermittlung grundlegender Kenntnisse der Sportwissenschaft an Medizinstudierende, um sie auf den frühen klinischen Einsatz vorzubereiten. Es bietet eine effektive Alternative, indem es die mit der Beteiligung von Lehrenden verbundenen Hürden umgeht. Zudem bietet es einen Mehrwert für das Lehrteam und die Studierenden im vorklinischen Abschnitt: Alle profitieren vom gemeinsamen Lernen. Zu den Vorteilen gehört, dass die Studierenden vor dem Praktikum verschiedene Perspektiven und Vorbilder für die Zusammenarbeit kennenlernen [23]. Die im kollaborativen Lernen angelegten alternativen Perspektiven schaffen ein konstruktivistisches Umfeld [10], in dem die Studierenden Wissen aus zwei Quellen erwerben: 1) kinästhetisch – durch die Entwicklung präziser Bewegungstechniken, 2) synthetisch – durch die Entwicklung diagnostischer Fähigkeiten. Auch die Studierenden im vierten Studienjahr (MS4) profitieren vom kollaborativen Lernen und werden so auf die zukünftige interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsfachkräften vorbereitet.
Unser Modell beinhaltet auch die Vorteile des Peer-Learning [24]. Studierende im Vorbereitungspraktikum profitieren von kognitiver Angleichung, einer sicheren Lernumgebung, der Sozialisierung durch Studierende im vierten Studienjahr (MS4) und von Vorbildern sowie vom „dualen Lernen“ – sowohl aus ihren eigenen Vorkenntnissen als auch aus denen anderer. Sie demonstrieren ihre professionelle Entwicklung, indem sie jüngere Kommilitonen unterrichten und von Dozenten geleitete Angebote nutzen, um ihre Lehr- und Prüfungskompetenzen weiterzuentwickeln. Darüber hinaus bereitet sie ihre Unterrichtserfahrung darauf vor, effektive Lehrkräfte zu werden, indem sie in der Anwendung evidenzbasierter Lehrmethoden geschult wird.
Bei der Implementierung dieses Modells wurden wichtige Erkenntnisse gewonnen. Erstens ist es wichtig, die Komplexität der interdisziplinären Beziehung zwischen MS4 und SPI zu berücksichtigen, da es einigen Teams an einem klaren Verständnis für die optimale Zusammenarbeit mangelt. Klare Rollen, detaillierte Handbücher und Gruppenworkshops können diese Probleme effektiv beheben. Zweitens sind umfassende Schulungen erforderlich, um die Teamfunktionen zu optimieren. Beide Dozentengruppen müssen in ihren Lehrfähigkeiten geschult werden, und SPI muss darüber hinaus in der Durchführung der Untersuchungstechniken geschult werden, die MS4 bereits beherrscht. Drittens ist eine sorgfältige Planung notwendig, um den vollen Terminkalender von MS4 zu berücksichtigen und sicherzustellen, dass das gesamte Team bei jeder körperlichen Untersuchung anwesend ist. Viertens ist zu erwarten, dass neue Programme auf Widerstand seitens der Fakultät und des Managements stoßen, wobei starke Argumente für die Kosteneffizienz vorgebracht werden.
Zusammenfassend stellt das SPI-MS4-Modell für die körperliche Diagnostik eine einzigartige und praxisnahe Lehrplaninnovation dar, durch die Medizinstudierende erfolgreich von sorgfältig ausgebildeten Nicht-Medizinern praktische Fertigkeiten erlernen können. Da nahezu alle medizinischen Fakultäten in den Vereinigten Staaten und viele ausländische medizinische Fakultäten SP einsetzen und viele medizinische Fakultäten Programme zur Zusammenarbeit zwischen Studierenden und Dozenten anbieten, birgt dieses Modell das Potenzial für eine breitere Anwendung.
Die Daten für diese Studie sind bei Dr. Benjamin Blatt, MD, Direktor des GWU-Studienzentrums, erhältlich. Alle unsere Daten sind in der Studie enthalten.
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Veröffentlichungsdatum: 11. Mai 2024